給父母-孩子的中樞反應訓練

龍佛衛 台北市立醫院松德院區院長

       自閉症是一種先天腦部功能受損傷而引起的發展障礙，其核心症狀為社交、溝通及語言的障礙而表現出語言理解和表達的困難、難與身旁的人建立情感、對各種感官刺激的異常反應及一成不變難以更改的固定玩法與行為等和一般兒童不同的徵。因為大眾對自閉症的敏感度提高，各國的自閉症盛行率持續增加，連帶的其相關服務的需求也持續的提高是為重要的公共衛生議題。

       過去的自閉症訓練著重在醫療院所由專業人員直接訓練自閉症的孩子，而現在有些治療取向主張直接教導自閉症兒童的家長如何訓練他們的孩子。這種訓練取向由治療師與家長建立合作的關係。治療師系統化的指導家長如何去完成訓練兒童的目標。過程當中由家長進行兒童的治療，而治療師提供技巧上的回饋、支持及解決問題的策略。

       中樞反應訓練（Pivotal Response Training，以下簡稱PRT）是其中一種訓練父母取向的治療。PRT 於 1987 年由Koegel、O’Dell 與 Koegel所提出，根據應用行為分析（Applied Behavior Analysis）中「刺激-反應-訓練」的概念來進行，強調透過自然情境及提高動機來幫助自閉症兒童學到核心技能。其核心技能包含提高動機、對多重線索的反應及自發性的社交。核心技能的改變會促進更大範圍相關領域的改變。

這些技能主要的目標是希望可以：

(一)教導孩子對自然情境中的許多學習機會與社會互動做出適當的反應

(二)降低對治療者的監督的依賴

(三)減少將孩子抽離自然情境的療育服務。

而最終目標是希望兒童能夠促使自閉症孩子精熟社交與被教育的技能，使其能融入豐富且有意義的生活情境之中。

       PRT可以應用在不同的情境中，可以由家長、同儕、老師或其他專業人員進行，有許多文獻都支持PRT是有效的，且能增加技巧的類化、語言或社交的自發性及兒童的服從性。而且PRT是用遊戲的方式教導技巧。

       訓練家長的好處是家長最了解孩子。若家長能夠理解治療的原理即能在兒童的自然環境訓練孩子，因此孩子對學習到的能力類化到其他情境較佳，也能維持較久。當有新的行為出現，家長也較能夠去處理。而因家長跟孩子相處的時間比治療師長，介入的時間也比較長。當家長學習到這些技巧，兒童的社交溝通能力會進步，家長對自閉症孩子的看法會較樂觀、他們的閒暇及娛樂時間會增加、壓力會降低，且家庭的互動比較正向，最重要的是這樣的介入方式在金錢和時間上都是比較有效益。

       據我所知，台灣目前雖然尚未有完全引進PRT模式之機構，但是家長可以尋求以家長訓練為主，或是主動積極了解治療師所使用的技巧並且在孩子的日常生活中加強，俾使得進步效果得以持續及維持。

PRT的親子互動使用原則 :

＊指令/問題需明確，並且要先引起孩子的注意。

例：媽媽想讓孩子找出他要喝的飲料，在袋子裡放了牛奶、果汁和汽水。問孩子說：『我帶很多的飲料，有果汁、汽水、還有牛奶。你想要哪一個？』。問句要簡潔、清楚且目標明確 。

 ＊增強物應與反應行為有直接的相關。

例：教孩子顏色的概念。比如孩子喜歡吃軟糖，你可以拿起一塊紅色積木，請他回答顏色，答對後給他一顆紅色的軟糖。然後再拿起一塊綠色的軟糖問他：「這是什麼顏色？」當他答對後，再給他一顆綠色軟糖。