中樞反應訓練:如何改變孩子的問題行為

文 / 龍佛衛 台北市立醫院松德院區院長

       陳柏翡 屏東縣迦樂醫院臨床心理師

       松德院區和美國約翰霍普金斯大學合作，希望在台灣推展中樞反應訓練（Pivotal Response Training，以下簡稱PRT）。它是一種以家庭為中心的訓練。藉由訓練父母去正向改變泛自閉症者的核心行為。台灣目前仍在臨床心理階段，估計2~3年後能夠廣泛運用於家庭中。

       中樞反應訓練是根據應用行為分析（Applied Behavior Analysis）的原理強調透過自然情境及提高動機來幫助自閉症兒童學到核心技能。應用行為分析強調在「前因－行為－後果」的基本學習架構中訓練孩子的行為。在我們想要改變孩子的任何行為前都務必要找到孩子的「前因－行為－後果」行為鏈才知道要從哪裡著手去改變孩子的行為。

       「前因」所指的是什麼讓孩子的行為發生，包括孩子自發性的想要什麼東西或是大人給的指令；「行為」是孩子對於「前因」所表現的回應；「後果」則是我們依據孩子的行為所給予的回饋，也就是會讓行為持續的因素。一個簡單的例子就是當孩子想要喝水（前因）的時候，說「水」（行為），大人給他水（後果）。孩子所表現的行為使他得到想要的東西，因此他下次想喝水的時候就會用同樣的方式去要求。

       從這個架構中我們可以去觀察是不是某些孩子常發生問題行為的「前因」都有特別的模式，而想辦法改變前因，去預防問題行為的發生。例如：你煮飯的時候孩子特別容易吵架，你猜想可能是因為孩子無聊而容易打鬧。因此在妳煮飯前分別給孩子事情做，這樣你煮飯時就不需要分身去擺平孩子們間的紛爭。另外一個可能發生的狀況是孩子換新路線或新環境就會表現不安而容易發脾氣，大人若能在出門前預告孩子新環境內可能會有的人、事、物，降低孩子的不安，孩子到新的環境時就比較不會有情緒。預告這技巧不只在要去新的環境時可以使用，在日常生活中也可以使用。例如晚餐前孩子在看電視，若突然的要求孩子到飯桌而關掉電視可能會引發孩子的情緒，因此在吃飯前預告孩子「再十分鐘要吃飯了喔！」、「在五分鐘要吃飯了喔！」都是可以在生活中嘗試的方法。

       除了前因的改變，後果的改變也可以改變孩子的行為。大家必須謹記「好的行為得到好的後果、不好的行為不應該得到好的後果」這樣的基本原則。前面所提到的喝水例子，孩子因為使用正確的方法（主動說「水」）因此可以得到好的後果（喝水）；但是若孩子是用哭鬧的方式去要求，家長就不應該給他想要的東西。這種狀況最常見就是在公共場合（例如:大賣場）當孩子哭鬧時家長因為想要安撫孩子而很快的滿足他。

       我最近才在火車上看到一對家長帶著一位年幼的孩子，孩子手中拿著一盒巧克力，家長一直設法要求孩子坐好，但是孩子一直在走道上走來走去。在一次車子突然停下來時孩子跌倒了，手上的巧克力散了一地。孩子蹲下來撿地上的巧克力要放到嘴裡時媽媽大聲的制止。媽媽一邊責罵孩子因為不坐好而跌倒，一邊撿著地上的食物。孩子因此開始在火車上大聲尖叫。家長為了安撫他而另外拿出一包零食。我可以想像家長在這樣狀況下的無奈，擔心吵到其他乘客而滿足孩子的需求。但是同時孩子也沒有學到在車上不坐好會跌倒的後果，反而學到尖叫就可以得到自己想要的東西的方式。如果我是家長，或許下次坐火車會用巧克力訓練他坐在椅子上。巧克力掌握在我的手中，孩子在位子上坐好時再給他一顆，離開位子就不給，透過行為的雕塑讓孩子理解坐車的規則。

       孩子所表現的問題行為都是由「前因－行為－後果」的行為鍊而建構，透過分析哪個環節出了問題而去調整前因或後果，我們可以試著去減少這些行為問題的發生。這訓練過程可能需經過一番抗戰，所以記得要在自己精神狀況好的時候再執行，一但開始執行就要堅持到底！務必相信經過這個過程孩子會比較了解你的規則，你也會輕鬆很多。